Dit formulier werkt het best op een vaste computer / laptop!

Stap 1: Vul ons aanmeldformulier in. Het formulier wordt versleuteld naar ons verstuurd.

Stap 2: Wij nemen binnen 5 tot 10 werkdagen contact met u op om u te informeren.

Stap 3: U wordt op de wachtlijst geplaatst. Klik hier voor de actuele wachttijden.

Stap 4: Wij nemen telefonisch contact met u op om de afspraak voor de intake te plannen wanneer u aan de beurt bent.

In verband met de privacy is deze pagina beveiligd met een SSL certificaat en wordt de informatie op dit formulier versleuteld verstuurd.

Algemene gegevens kind

Algemene gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Toestemming en Ouderlijk gezag

Afhankelijk van de situatie, vragen wij om verschillende documenten. Na het maken van uw keus, verschijnt er  informatie en over de documenten die nodig zijn. Lees de informatie aandachtig door. In de informatie staan links naar de juiste formulieren. / websites.

Toestemming beide ouders

Het is wettelijk verplicht dat beide gezagdragende ouders toestemming geven voor een psychologisch traject van een minderjarig kind.

Beide gezagdragende ouders dienen het toestemmingsformulier te tekenen. Het formulier kunt u hier downloaden.

Graag dit formulier printen en invullen. Wij dienen het formulier in ons bezit te hebben voordat de behandelingen starten. U kunt het opsturen per post (klik hier voor ons adres) of uploaden via dit formulier. Indien u het document op een later tijdstip wilt uploaden, kan dat ook. De link naar de uploadpagina staat in het menu.

Gescheiden ouders.

Bij gescheiden ouders die beiden gezagdragend zijn is eveneens toestemming van beide ouders vereist.

Tevens verwachten wij de bereidheid en welwillendheid van beide ouders om samen te werken aan het welzijn en de belangen van hun kind.

Mocht het om welke reden dan ook niet lukken de toestemming van beide ouders te verkrijgen, dan is hulpverlening aan uw kind bij onze praktijk helaas niet mogelijk. Wel kunt u in een dergelijke situatie ouderbegeleiding krijgen.

Gezag door 1 ouder

Indien u de enige ouder bent met gezag dan vragen wij u om een toestemmingsverklaring (klik hier om de toestemmingsverklaring te downloaden), maar OOK om een uittreksel uit het gezagsregister. Deze kunt u gratis opvragen via deze link . Beide  formulieren dient u ook naar ons op te sturen per post, of via dit formulier, of later via de uploadpagina in het menu.

Gezag door 1 ouder

Indien u de enige ouder bent met gezag dan vragen wij u om een toestemmingsverklaring (klik hier om de toestemmingsverklaring te downloaden), maar OOK om een uittreksel uit het gezagsregister. Deze kunt u gratis opvragen via deze link . Beide  formulieren dient u ook naar ons op te sturen per post, of via dit formulier, of later via de uploadpagina in het menu.

Gegevens huisarts

Gegevens school

Reden van aanmelding

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens.

Na ontvangst van deze aanmelding nemen wij binnen 5 tot 10 werkdagen telefonisch contact op
met de opgegeven contactpersoon. Tijdens dit korte gesprek zullen wij u informeren over de verdere gang van zaken.

.