Aanmelden - Gooise Praktijk voor kind & jeugd

Aanmelden bij de Gooise Praktijk voor Kind & Jeugd

U kunt uw kind via het verzenden van onderstaand formulier aanmelden voor diagnostisch onderzoek of behandeling bij onze praktijk. We willen u verzoeken alle vragen te beantwoorden waarna er binnen vijf werkdagen contact met u wordt opgenomen.

Naam kind (vereist)

Geslacht van uw kind (vereist)

Naam vader (vereist)

Naam moeder (vereist)

Bent u gescheiden? (vereist)

Email (vereist)

Adres (vereist)

Postcode (vereist)

Woonplaats (vereist)

Geboortedatum en jaar van uw kind(vereist)

Telefoonnummer (vereist)

Alternatief telefoonnummer

Door wie bent u verwezen?

Soort zorg

Heeft u een verwijsbrief of beschikking van de gemeente?
Een verwijsbrief van uw (huis)arts of beschikking van de gemeente is noodzakelijk als u de kosten van uw behandeling bij de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd onder de vergoede zorg wilt laten vallen.

Naam huisarts (vereist)

Kunt u kort aangeven waarom u uw kind aanmeldt?

Heeft u nog andere opmerkingen?

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens.
U dient hier "Ja" aan te vinken
Ja, ik ga akkoord

U ontvangt een bevestiging van de gegevens die u verstuurd heeft.