Aanmelden

Aanmeldstop

Helaas hebben wij op dit moment een aanmeldstop tot 1 mei. U kunt uw kind alleen aanmelden indien het gaat om leerstoornissen of wanneer u woonachtig bent in Weesp. Alle andere aanmeldingen kunnen wij helaas niet in behandeling nemen.

Naam kind (vereist)

Geslacht van uw kind (vereist)

Naam vader (vereist)

Telefoonnummer vader (vereist)

Email vader (vereist)

Naam moeder (vereist)

Telefoonnummer moeder (vereist)

Email moeder (vereist)

Bent u gescheiden? (vereist)

Adres (vereist)

Postcode (vereist)

Woonplaats (vereist)

Geboortedatum en jaar van uw kind(vereist)

Op welke school zit uw kind?(vereist)

In welke groep zit uw kind?(vereist)

Door wie bent u verwezen?

Soort zorg

Heeft u een verwijsbrief of beschikking van de gemeente?
Een verwijsbrief van uw (huis)arts of beschikking van de gemeente is noodzakelijk als u de kosten van uw behandeling bij de Gooise Praktijk voor Kind en Jeugd onder de vergoede zorg wilt laten vallen.

Naam huisarts (vereist)

Kunt u specifiek aangeven waarom u uw kind aanmeldt?

Hoe lang bestaan de klachten al?

Is er eerdere hulpverlening geweest en zo ja, welke?

Heeft u nog andere opmerkingen?

Naar welk email adres mogen wij een bevestiging versturen van deze aanmelding (vereist)

Wanneer u dit formulier gebruikt, gaat u akkoord met de opslag en verwerking van uw gegevens.
U dient hier "Ja" aan te vinken
Ja, ik ga akkoord

Bewijs dat u geen spamrobot bent a.u.b.
Hoeveel is 3 plus 2?

U ontvangt een bevestiging van de gegevens die u verstuurd heeft.